Khám chữa bệnh trái tuyến có được thanh toán không?

Trong quá trình khám chữa bệnh, không ít người rơi vào tình huống đi khám không đúng nơi đăng ký ban đầu, dẫn đến lo ngại về quyền lợi bảo hiểm. Đặc biệt, câu hỏi “bảo hiểm y tế trái tuyến có được thanh toán không?” là thắc mắc rất phổ biến, nhất là khi người bệnh cần điều trị gấp hoặc sinh sống, làm việc xa nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Vậy pháp luật hiện hành quy định thế nào về việc thanh toán chi phí khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế sai tuyến? Người tham gia bảo hiểm cần lưu ý những gì để không bị mất quyền lợi?

>>> Xem thêm: Cảnh giác lừa đảo giả danh văn phòng công chứng: Cách nhận biết

Thế nào là khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến?

Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến được hiểu là trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám, điều trị tại cơ sở y tế không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật ghi trên thẻ, không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, trừ các trường hợp được coi là đúng tuyến theo quy định.

Theo “Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT” (đã được sửa đổi, bổ sung), tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được phân theo tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Việc xác định đúng hay trái tuyến là căn cứ quan trọng để quyết định mức hưởng bảo hiểm y tế.

Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trái tuyến có được thanh toán không?

Câu trả lời là có, nhưng không phải mọi trường hợp đều được thanh toán 100%.

Theo “Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi, bổ sung năm 2014”, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ nhất định, tùy thuộc vào tuyến điều trị và hình thức điều trị.

Như vậy, bảo hiểm y tế trái tuyến vẫn được thanh toán, nhưng mức hưởng sẽ thấp hơn so với khám chữa bệnh đúng tuyến.

>>> Xem thêm: Quy trình chuẩn của dịch vụ làm sổ đỏ theo quy định pháp luật

Mức thanh toán bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến

Khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện

Người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được hưởng:

• 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, theo mức hưởng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Quy định này áp dụng thống nhất trên toàn quốc và là một điểm thuận lợi lớn cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh

Theo quy định hiện hành, người bệnh đi trái tuyến tuyến tỉnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán:

• 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi được hưởng;

• Không được thanh toán chi phí khám và điều trị ngoại trú.

Điều này có nghĩa là nếu người bệnh chỉ khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả.

Khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương

Đối với trường hợp bảo hiểm y tế trái tuyến tuyến trung ương, mức hưởng thấp hơn, cụ thể:

• Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi;

• Không thanh toán chi phí khám và điều trị ngoại trú.

Đây là tuyến có mức chi phí cao, do đó người bệnh cần cân nhắc kỹ trước khi tự ý đi khám trái tuyến.

Những trường hợp khám trái tuyến nhưng vẫn được coi là đúng tuyến

Không phải mọi trường hợp đi khám ngoài nơi đăng ký ban đầu đều bị coi là bảo hiểm y tế trái tuyến. Theo quy định pháp luật, một số trường hợp sau vẫn được xem là đúng tuyến, bao gồm:

• Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào;

• Có giấy chuyển tuyến hợp lệ của cơ sở đăng ký ban đầu;

• Khám, chữa bệnh tại nơi tạm trú, lưu trú theo quy định;

• Khám tại cơ sở y tế tuyến huyện trên toàn quốc.

Trong các trường hợp này, người bệnh vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế theo mức ghi trên thẻ.

Người tham gia bảo hiểm y tế cần lưu ý gì khi đi khám trái tuyến?

Để tránh thiệt thòi về quyền lợi khi sử dụng bảo hiểm y tế trái tuyến, người tham gia cần lưu ý:

• Xác định rõ tuyến của cơ sở y tế trước khi đi khám;

• Ưu tiên xin giấy chuyển tuyến nếu có nhu cầu điều trị ở tuyến trên;

• Phân biệt rõ điều trị nội trú và ngoại trú khi đi trái tuyến;

• Mang đầy đủ thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ tùy thân hợp lệ.

Việc hiểu đúng quy định sẽ giúp người bệnh chủ động lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh phù hợp, đồng thời bảo đảm quyền lợi tài chính của mình.

>>> Xem thêm: Ưu điểm của việc kí Di chúc tại nhà với công chứng viên chuyên nghiệp

Có nên tự ý đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến?

Việc tự ý đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến không bị cấm, nhưng tiềm ẩn rủi ro về chi phí nếu người bệnh không nắm rõ mức thanh toán. Trong nhiều trường hợp, chi phí điều trị cao nhưng bảo hiểm chỉ chi trả một phần nhỏ, gây áp lực tài chính không cần thiết.

Do đó, người tham gia bảo hiểm y tế nên cân nhắc kỹ, ưu tiên đi đúng tuyến hoặc thực hiện đúng thủ tục chuyển tuyến theo quy định.

Kết luận

Bảo hiểm y tế trái tuyến vẫn được thanh toán theo quy định pháp luật, tuy nhiên mức hưởng phụ thuộc vào tuyến bệnh viện và hình thức điều trị. Việc nắm rõ các quy định về thanh toán khi khám chữa bệnh sai tuyến sẽ giúp người tham gia bảo hiểm chủ động bảo vệ quyền lợi của mình, đồng thời tránh những tranh chấp, hiểu nhầm không đáng có trong quá trình sử dụng thẻ bảo hiểm y tế.

Nếu bạn cần thông tin thêm hoặc hỗ trợ trong việc soạn thảo và công chứng hợp đồng, đừng ngần ngại liên hệ ngay với Văn phòng công chứng Nguyễn Huệ. Chúng tôi chuyên cung cấp dịch vụ công chứng với đội ngũ luật sư và công chứng viên giàu kinh nghiệm sẵn sàng hỗ trợ bạn mọi thủ tục pháp lý cần thiết. Hãy gọi cho chúng tôi qua số điện thoại 0966.22.7979 hoặc đến trực tiếp văn phòng để nhận được sự tư vấn tận tình và chuyên nghiệp!

Các bài viết liên quan:

>>> Miễn giảm học phí trong những trường hợp nào?

>>> Lựa chọn dịch vụ thành lập công ty tại Hà Nội/TPHCM?

>>> Công chứng mua bán xe linh hoạt giờ làm việc tại Hà Nội

>>> Những thay đổi quan trọng về phí công chứng bạn cần biết trong năm nay

>>> Công chứng uỷ quyền cá nhân – dịch vụ trọn gói tới bạn đọc

VĂN PHÒNG CÔNG CHỨNG NGUYỄN HUỆ

Miễn phí dịch vụ công chứng tại nhà

1. Công chứng viên kiêm Trưởng Văn phòng Nguyễn Thị Huệ: Cử nhân luật, cán bộ cấp cao, đã có 31 năm làm công tác pháp luật, có kinh nghiệm trong lĩnh vực quản lý nhà nước về công chứng, hộ tịch, quốc tịch. Trong đó có 7 năm trực tiếp làm công chứng và lãnh đạo Phòng Công chứng.
2. Công chứng viên Nguyễn Thị Thủy: Thẩm Phán ngành Tòa án Hà Nội với kinh nghiệm công tác pháp luật 30 năm trong ngành Tòa án, trong đó 20 năm ở cương vị Thẩm Phán.

Bên cạnh đó là đội ngũ cán bộ nghiệp vụ năng động, nhiệt tình, có trình độ chuyên môn cao và tận tụy trong công việc.

• Địa chỉ: 165 Giảng Võ, phường Ô Chợ Dừa, Hà Nội
• Hotline: 0966.22.7979
• Email: ccnguyenhue165@gmail.com